Przejdź do treści
Fundacja Medicana – strona główna

Zgłoszenie do programu

Wypełnienie zajmie ok. 5 minut. Wszystkie pola są wymagane. Po wysłaniu skontaktujemy się z Tobą.

Zanim zaczniesz

Nie wysyłaj dokumentacji medycznej przez zwykły e-mail. W formularzu nie podawaj numeru PESEL ani szczegółów leczenia.
1. Dane kontaktowe
Np. 600 123 456
Np. Radom, mazowieckie
2. Dla kogo jest zgłoszenie
Kto wypełnia formularz? (wymagane)
Np. „dla mnie”, „dla mamy”. Bez szczegółów zdrowia.
3. Potrzebny sprzęt
Jakiego sprzętu potrzebujesz? (wymagane)
Np. „tata nie mieści się wózkiem w drzwiach łazienki”. Nie podawaj szczegółów leczenia.

Pozostało 800 znaków

4. Sprzęt i formalności
Czy pacjent ma już sprzęt? (wymagane)
Czy ma już e-zlecenie / numer zlecenia? (wymagane)
Czy potrzebna jest pomoc w finansowaniu? (wymagane)
5. Zgody
Pokaż informację o przetwarzaniu danych

Administrator danych

Administratorem danych osobowych jest Fundacja Medicana z siedzibą w Warszawie, ul. Wołoska 16, 02-675 Warszawa, KRS 0001029780. Kontakt: przez formularz na stronie „Kontakt” lub listownie na adres siedziby.

Cele i podstawy przetwarzania

Dane osobowe są przetwarzane w celu przyjęcia i obsługi zgłoszenia do programu, oceny potrzeb związanych z doborem sprzętu, kontaktu z pacjentem lub osobą działającą w jego imieniu, organizacji doboru i realizacji sprzętu oraz – w zakresie niezbędnym – przekazania sprawy do wskazanego podmiotu realizującego sprzęt. Dane dotyczące zdrowia, niepełnosprawności i przekazana dokumentacja medyczna będą przetwarzane wyłącznie w zakresie niezbędnym do realizacji tych celów, na podstawie wskazanej przez prawnika przesłanki z art. 9 ust. 2 RODO.

Odbiorcy danych

Dane mogą być udostępniane wyłącznie podmiotom niezbędnym do realizacji programu, w szczególności wskazanemu pacjentowi sklepowi/partnerowi realizującemu sprzęt, dostawcom systemów IT lub innym podmiotom obsługującym Fundację – wyłącznie w zakresie wynikającym z ich roli i odpowiednich podstaw prawnych/umów.

Okres przechowywania

Dane będą przechowywane przez okres niezbędny do obsługi zgłoszenia i realizacji sprzętu, a następnie przez okresy ustalone przez prawnika dla poszczególnych kategorii danych i dokumentów.

Prawa osoby

Osobie, której dane dotyczą, przysługują prawa wynikające z RODO, w szczególności prawo dostępu do danych, ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, usunięcia – gdy ma zastosowanie – oraz wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody, zgoda może zostać wycofana w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego przed jej wycofaniem.

Dobrowolność / konieczność podania danych

Podanie danych w zakresie niezbędnym do obsługi sprawy jest potrzebne, aby Fundacja mogła udzielić pomocy i przekazać sprawę do realizacji. Brak danych lub dokumentów niezbędnych w konkretnej procedurze może uniemożliwić dalszą realizację.

Pełna treść na osobnej stronie (otwiera się w nowej karcie)

Regulamin i informacja o danych: wersja robocza z dnia 7 października 2026.